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Malattie dai forti risvolti sociali: le allergie
Data di pubblicazione: 14/07/2005
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Le malattie allergiche, per la loro rapida crescita e diffusione hanno sostituito in campo sanitario il ruolo che fino a pochi anni fa avevano le malattie infettive. Sono importanti anche i loro risvolti socio-economici, se si considera il considerevole numero di ore lavorative e scolastiche perdute dagli asmatici: un bambino con asma grave può perdere un giorno di scuola su quattro, mentre un adulto può essere invalido a tal punto da non riuscire a lavorare affatto.
Il temine allergia (dal greco letteralmente: reazione diversa, reazione abnorme) fu introdotto in medicina nel 1906 dal pediatra viennese Clemens von Pirquet per definire l’alterata iperreattività del sistema immunitario che si rivela con l’esagerata suscettibilità, o “ipersensibilità”, congenita o acquisita, verso svariate sostanze (pollini, polveri, muffe, alimenti, farmaci e prodotti vari), nella cui genesi è dimostrata o presunta una reazione immunitaria antigene-anticorpo. Tale anomalia del sistema immunitario è legata agli <anticorpi reaginici>, elementi scoperti nel 1921 e identificati alla fine degli anni ’60 dai coniugi Ishizaka come appartenenti ad una classe particolare di immunoglobuline, le IgE, ufficialmente riconosciute nel 1968 dalla World Health Organization (WHO).
Forme allergosimili, ma da non confondere con le allergie, sono la idiosincrasia (condizione di esagerata reattività costituzionale di alcuni individui all’introduzione o anche al semplice contatto di sostanze, per lo più farmaci o additivi alimentari) e la intolleranza alimentare (iperreattività ad alcune proteine alimentari, dovuta a deficit enzimatici più che a meccanismi immunologici, come nel morbo celiaco).
Il progressivo aumento delle malattie allergiche, registrato nell’ultimo mezzo secolo, è dovuto in parte a fattori genetici ed in parte a fattori ambientali: da un lato si ha una sempre maggior selezione – negativa - di soggetti allergici e, dall’altro, una sempre maggior esposizione a sostanze allergizzanti sfornate in abbondanza dalla tecnologia moderna.
Alla base dell’allergia c’è una predisposizione ereditaria familiare. Esiste infatti un’alta probabilità di sviluppare malattie allergiche per un bambino con uno od entrambi i genitori allergici. Se lo è solo uno dei genitori, il rischio per il bambino di essere a sua volta allergico è di circa il 20%, mentre se entrambi i genitori lo sono, il rischio sale al 43% circa. Tuttavia un bambino che nasca con questa predisposizione può non manifestare alcun disturbo, se non si associano dei fattori scatenanti.
Sostanze in grado di provocare allergia e perciò chiamate allergeni, sono: i pollini (graminacee, parietaria, composite, alberi), gli acari (dermatofagoidi) presenti nella polvere di casa, le muffe (alternaria, aspegillo, etc) i derivati epidermidi (pelo di gatto, di cane, etc), il cibo (latte, uova, formaggi, pesci), il veleno di insetti (ape, vespa, etc), sostanze chimiche varie (farmaci, conservanti ed additivi alimentari) e sostanze occupazionali (isotiocianati, etc). Di notevole importanza allergologica sono gli acari, minuscoli animali parassiti dell’uomo e degli animali domestici. Tra questi i più comuni sono il Dermatophagoides pteronyssinus e il Dermatophagoides farinae, definiti acari maggiori, cui si aggiungono gli acari minori come il Glycyphagus domesticus, l’Acarus siro, il Tyrophagus putrescentiae e l’Euroglyphus Maynei. Degli acari sono allergizzanti sia l’intero corpo acaridico, vivo o morto, sia le pallottole fecali (emesse nella quantità di 6-40/giorno).
Un ruolo a parte riveste il polline di Parietaria che, soprattutto in Italia Meridionale, nelle Isole ed in Liguria è presente per quasi tutto l’anno ed è perciò al primo posto in quelle regioni come causa di allergopatie, seguito dalle Graminacee e dall'Olivo. In Italia Settentrionale (ad eccezione della Liguria) e Centrale sono invece le Graminacee le maggiori responsabili.
Nel determinismo delle allergopatie, specie di quelle respiratorie, un fattore di rilievo è senza dubbio rappresentato dalla contaminazione ambientale. Acido solforico, anidride carbonica, idrocarburi, piombo e tanti altri inquinanti atmosferici compiono, infatti, un’aggressione continua sui tessuti respiratori e con la loro azione irritante favoriscono l’aggancio alle mucose di allergeni e quindi la possibile sensibilizzazione allergica. Sembra addirittura che l’aumento delle allergopatie sia facilitato dal radicale cambiamento nelle abitudini di vita di questi ultimi anni e quindi sia il prezzo da pagare per il generale miglioramento della maniera di vivere.
Prove allergologiche
Le prove allergologiche specifiche consentono, nella maggior parte dei casi, di individuare l’agente eziologico delle sindromi allergiche, confermando e chiarendo i sospetti e le ipotesi derivanti dall’indagine anamnestica. Le ricerche oggi in uso comprendono accertamenti sia in vivo che in vitro. Sono in vivo le cutireazioni ed i test di provocazione specifica (nasale, bronchiale ed alimentare); sono invece in vitro, esami del sangue, il PRIST, il RAST ed il dosaggio delle Precipitine plasmatiche.
Prevenzione delle allergie
In caso di dimostrata ipersensibilità, l’elimininazione della sua causa dall’ambiente in cui il paziente vive rappresenta il provvedimento ideale, ed in tal caso risultano superflue altre misure terapeutiche. Quando non è possibile sopprimere l’allergene o tenerlo lontano, perché ubiquitario, come nelle pollinosi e nelle allergie occupazionali, è importante, una volta raggiunta la diagnosi, ridurre la carica delle sostanze causa di allergia locale con una buona prevenzione ed aumentare la protezione dell’individuo allergico con una terapia razionale, che da sintomatica diventi eziologica, mirata, cioè, al fattore scatenante.
La prevenzione delle manifestazioni allergiche nei soggetti a rischio (anamnesi familiare positiva, IgE totali elevate) va attuata iniziando fin dal periodo prenatale e durante l’allattamento. Di qui l’importanza dell’educazione sanitaria ai fini sia della prevenzione primaria (interventi atti ad impedire l’insorgenza di malattie allergiche nei soggetti a rischio), che di quella secondaria (eliminazione o riduzione al minimo dei contatti del soggetto allergico con le sostanze allergizzanti). Sembra che il feto sia in grado di sintetizzare IgE sin dal secondo mese di vita intrauterina, e possa rispondere con anticorpi di tipo IgE ad antigeni alimentari ingeriti dalla madre durante la gravidanza. Si è potuto, infatti, evidenziare anticorpi IgE specifici verso il latte vaccino e verso le proteine dell’uovo nel liquido amniotico e nel sangue del cordone ombelicale. Ne consegue la necessità nei casi di malattia familiare di limitare l’assunzione da parte della madre, durante la gravidanza, di particolari alimenti, come il latte vaccino e le uova (Prevenzione pre-natale).
Manifestazioni cliniche
La reazione che si scatena dopo l’assunzione della sostanza a cui si è intolleranti è subdola perché è difficile da mettere in evidenza la relazione temporale e causale tra l’ingestione del cibo o della sostanza tossica e l’insorgenza delle sintomatologie, le alterazioni sono a carico di qualsiasi organo o apparato o sistema comprese le funzioni caratteriali e comportamentali.
I disturbi imputabili a cibo o sostanze chimiche possono coinvolgere:
- il sistema nervoso con depressione, sonnolenza, affaticamento, ansia, insonnia, iperattività, scarsa concentrazione, vertigini, cefalee (emicranie, nevralgie);
- gli occhi con prurito, bruciore;
- gli orecchi con prurito, ronzii;
- il naso e i seni nasali con rinite, olfatto ridotto, sinusite;
- la bocca e la gola con difficoltà di deglutizione, aumentata o diminuita salivazione, alitosi, faringite, laringite;
- i polmoni con asma, tosse;
- l’apparato gastrointestinale con iperacidità, gonfiore, nausea, appetito ridotto o aumentato, dolori addominali, diarrea, eruttazione, flatulenza, stipsi;
- il cuore e vasi sanguigni con tachicardia (soprattutto dopo i pasti), edemi;
- i muscoli e le articolazioni con crampi, spasmi;
- l’apparato genito-urinario con enuresi, minzioni frequenti, mestruazioni dolorose, mestruazioni abbondanti, mestruazioni irregolari, aumento o diminuzione della libido;
- la pelle con prurito, orticaria, eczema, pallore, aumento o diminuzione della sudorazione.
Questo elenco di sintomi può sembrare davvero lungo ed eterogeneo, ma dobbiamo ricordare che le tossine prodotte durante i processi di intolleranze alimentari hanno un “organo bersaglio” specifico per ognuno di noi.
Questo nelle manifestazioni normali, esiste invece una forma molto più rapida e pericolosa, legata quasi sempre all’immissione diretta in circolo dell’allergene, che provoca la cosiddetta <reazione anafilattica> una reazione sistemica acuta, spesso esplosiva, caratterizzata da orticaria, dispnea, collasso e talvolta vomito e crampi addominali. Essa si manifesta in soggetti già sensibilizzati quando entrano di nuovo in contatto con l’allergene responsabile; di solito, come abbiamo già detto, quando questo entra direttamente in circolo. Il grande shock anafilattico, fortunatamente rarissimo, si osserva difatti in seguito ad una iniezione di estratto allergenico, parte del quale è passata in circolo; dopo somministrazione di un farmaco, soprattutto iniezione intramuscolare di penicillina o per punture di imenotteri, api o calabroni in genere. L’anafilassi si distingue per la subitaneità dello scatenamento e per la precipitazione dei sintomi con grave minaccia per la vita del paziente, per la notevole reversibilità, salvo eccezioni, della situazione drammatica, sia per effetto di una adeguata terapia, che spontaneamente. L’inizio è estremamente brutale e si verifica nei secondi o, al massimo, nei minuti che fanno seguito alla iniezione scatenante. Il malato avverte un’impressione di malessere generale intenso con sensazione di oppressione toracica e laringea. Questi segni sono spesso preceduti o accompagnati da prurito generalizzato. Nelle forme gravi, il soggetto perde coscienza, è pallido, le pupille dilatate. Le manifestazioni circolatorie dominano il quadro e la prognosi: i toni cardiaci sono molto concitati, le pause non valutabili, la pressione è bassa e a volte non misurabile. In assenza di trattamento adeguato si può avere la morte.
Farmacoterapia antiallergica
In associazione alla immunoterapia trova utile indicazione la terapia farmacologica, mirante a modificare la iperreattività generale ed organo-specifica del paziente, intervenendo a vari livelli della malattia con l’aiuto di un buon armamentario farmaceutico. E’ così possibile proteggere la membrana mastocitaria impedendo il conseguente rilascio di mediatori chimici, inibire la biosintesi istaminica, frenare la iperreattività tessutale. Gli stabilizzatori della membrana mastocitaria inattivano i mastociti ed i basofili, prevenendo così l’insorgenza dei sintomi allergici. Sono rappresentati dal DSCG (disodiocromoglicato), ed altri farmaci utilissimi, specie nelle forme stagionali, a condizione che vengano assunti con estrema regolarità ogni giorno nel periodo della fioritura della specie cui il paziente è allergico.
Agiscono in maniera sinergica gli antistaminici e la monosomministrazione giornaliera, che li caratterizza, ne migliora notevolmente l’uso.
I cortisonici rappresentano i farmaci più potenti, veri antireattivi completi. Essi agiscono inibendo il rilascio dei mediatori; la loro azione si estrinseca attraverso la riduzione del numero dei mastociti e dei basofili, con le relative risposte positive che bloccano le aggressioni cliniche della malattia. Tali farmaci presentano purtroppo frequenti effetti collaterali, quali ipertensione, iperglicemia, disturbi oculari, osteoporosi, etc. specie nei trattamenti prolungati.
Per la quasi totale assenza di effetti indesiderati si sono affermati alcuni cortisonici per aerosol o per istillazioni nasali, mentre i broncodilattori, -2-stimolanti o -2-adrenergici, agiscono incrementando la formazione di adenosin-monofosfato-ciclico (cAMP) intracellulare con conseguente stabilizzazione della membrana dei mastociti e dei basofili. Gli ultimi ritrovati sono farmaci di primo impiego nell’accesso asmatico, somministrati con le bombolette spray. La forma orale va invece preferita in presenza di asma grave che impedisce l’adeguata inalazione del farmaco nei polmoni e quando il paziente non è in grado di servirsi correttamente dello spray.
Terapia d’urgenza in allergologia
Nella crisi asmatica la prima e più importante misura è l’ossigenoterapia. Il paziente sotto crisi di solito è ipossiemico e quindi bisogna istruire lui ed i suoi familiari al rapido approntamento della bombola di ossigeno. Se le crisi sono frequenti, data la scomodità che il ricambio della bombola comporta, è meglio far uso di un arricchitore di ossigeno, tipo Oxymizer.
Contemporaneamente all’ossigeno è bene dare al paziente in crisi d’asma un broncodilatatore -2-stimolante (due puff) ) per via inalatoria. Si deve inoltre iniettare endovena 200 mg di idrocortisone, dose che può essere ripetuta, ove necessario, ogni 4-6 ore (dosi maggiori di idrocortisone non aumentano l’efficacia del farmaco, ma solo gli effetti collaterali). Se il paziente è incapace di usare il nebulizzatore, oppure il broncodiltatore non ha dato alcun risultato, è indispensabile far seguire un broncodilatatore per fleboclisi, scegliendo tra teofillinici e -stimolanti (da ricordare che -2 adrenergici e teofillina agiscono sinergicamente per cui se si somministrano contemporaneamente le loro azioni si sommano, potendo provocare tachicardia, aritmia ed altri effetti indesiderati).
Nello shock anafilattico, che abbiamo già descritto, bisogna immediatamente applicare un laccio a monte del punto di iniezione per ritardare l’ulteriore assorbimento dell’estratto, e far assumere al paziente la posizione supina con la testa in posizione declive e gli arti inferiori sollevati per facilitare il ritorno venoso al cuore e l’afflusso di sangue al cervello. Si inietta sempre per prima l’adrenalina, sottocute od intramuscolo, tenendo controllata la pressione sanguigna. Nelle reazioni sistemiche leggere (prurito, orticaria, eritema del volto) ci si può limitare agli antiistaminici in vena od intramuscolo, nell’intento di bloccare subito i recettori istaminici non ancora impegnati. Si possono inoltre iniettare in vena anche 50-100 mg di steroidi (mai però miscelati insieme con gli antiistaminici).
Nel caso non si abbia la pronta remissione della sindrome da shock, è necessario ricoverare il paziente presso un centro di terapia intensiva.
Nell’uso dei vaccini “ritardo” bisogna ricordare al paziente che anche dopo 6-8 ore potrebbero insorgere reazioni come asma od orticaria. Per combattere questi sintomi è opportuno che il paziente sia fornito di un “pacchetto d'emergenza” contenente cortisonici ed antiistaminici. Ad evitare complicazioni e per dare maggiore sicurezza alla terapia desensibilizzante specifica, è consigliabile far assumere al paziente, un’ora prima dell’inizio del vaccino, un antiistaminico ed abbinare al vaccino un trattamento con DSCG.
Conclusioni
Lo stato dell’arte in allergologia è oggi confortante, anche se molta strada rimane ancora da fare. Molti sono i campi inesplorati e solo la messa a punto di metodiche sempre più precise, sensibili e sofisticate potrà permettere ulteriori sviluppi e miglioramenti nella prevenzione, nella diagnosi e nella cura delle allergopatie, consentendo quindi nuovi passi avanti nella tutela e nella promozione della salute.
Ippocrate, che ai suoi tempi conosceva già la allergia alimentare disse: "che il cibo sia la tua medicina e la tua medicina il cibo"; questo prezioso insegnamento è stato completamente dimenticato con un terribile decadimento delle qualità dell'alimentazione umana e con l'incapacità di riconoscere il cibo come creatore di salute e benessere.
In effetti “noi siamo quello che mangiamo”, e allora se ci alimentiamo con cibo sano e non tossico saremo degli organismi sani ed efficienti, ma se la nostra alimentazione è scadente anche noi saremo “scadenti”!
prof. Salvatore Serrano
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gidi
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